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ARCHDIOCESE OF SAN FRANCISCO
PARENTAL PERMISSION FORM
St. Peter’s School
1266 Floria Street
San Francisco, CA 94110
(415) 647-8662 Fax ( 415) 647-4618
ACTIVITY____________________________________________________________________
___________________________________________ BY_______________________________
WITH_________________________________
( Be specific – Describe the activity in detail including time, place, transportation.)
CHILD’S NAME _______________________________________ PARISH________________
ADDRESS _____________________________________________ PHONE _______________
( Street, City, Zip )
SCHOOL __ ST. PETER’S SCHOOL GRADE BIRTHDAY____________
PARENT / GUARDIAN NAME __________________________ HOME PHONE ___________
ADDRESS ___________________________________________ WORK PHONE ___________
( Street, City, Zip )
PERSON (S) ( OTHER THAN PARENT ) TO NOTIFY IN CASE OF EMERGENCY:
NAME ______________________________________________ PHONE _________________
I, the parent ( guardian ) of the above named Child, hereby, give my permission for his / her participation
in the activity named above. I agree to direct my child to cooperate and confrom with the directions and
instructions of the parish, school or Archdiocesan personnel responsible for the activity.
I agree, to the extent permitted by law, that in the event my child is injured as a result of his / her
participation in the above named activity, including transportation to and from the activity, whether or
not caused by the negligence ( active or passive) of the parish / school or Archdiocesan youth activities
program, or any of its agents or employees, recourse for the payment of any resulting hospital, medical or
related cost and expenses will first be laid against any accident, hospital or medical insurance, or any
available benefit plan of mine or of my spouse.
I am not aware of any medical condition of my child which would render it inappropriate for him / her to
participate in any such activity.
I hereby, give permission to the physician selected by the youth activities supervisory personnel then
present to render medical treatment deemed necessary and appropriate by the physician.
PARENT / GUARDIAN SIGNATURE _______________________________________ DATE _______________
PARENT / GUARDIAN SIGNATURE _______________________________________ DATE _______________
……. While being sensitive to single parent situations and possible embarrasment to the children signatures
of both parents should be obtained when possible.
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ARQUIDIOCESIS DE SAN FRANCISCO
FORMA DE PERMISO DE LOS PADRES
Escuela San Pedro
1266 Florida Street
San Francisco, CA 94110
(415) 647-8662 Fax (415) 647-4618
ACTIVIDAD __________________________________________________________________
POR __________________________________________ CON __________________________
( sea especifico, describa la actividad con detalles, incluyendo hora, lugar y transportacion)
NOMBRE DEL NINO ___________________________________ PARROQUIA ___________
(Calle, cuidad, codigo postal )
DIRECCION __________________________________________ TELEFONO _____________
ESCUELA SAN PEDRO TEL. (CASA) FECHA DE NACIEMIENTO ________
PADRES / ENCARGADOS ______________________________ TEL. CASA _____________
DIRECCION __________________________________________ TEL. TRABAJO _________
(Calle, cuidad, codigo postal )
OTRA PERSONA ( APARTE DE LOS PADRES ) QUE PUEDE SER NOTIFICADA EN CASO DE EMERGENCIA.
NOMBRE ____________________________________________ TEL. ___________________
Yo, Padre y o encargado del niño nombrado en la parte superior, autorizo y doy permiso a mi hijo (a)
para que participe en la actividad que se detalla arriba. Estoy de acuerdo en dirigir a mi hijo ( a) a cooperar,
seguir las direcciones e instrucciones de la parroquia, escuela y del personal de la Arquidiocesis responsable
de esta actividad.
Estoy de acuerdo de extender permiso por lay y en caso de que mi hijo (a) resultara lastimado por su
participacion en esta actividad, inclusive transportacion y otras formas, aun a causa o no de negligencia
(activa o pasiva) de la parroquia, escuela o el grupo de actividades juveniles de la Arquidiocesis
y/o cualquiera de sus agentes o empleados, recursos por el pago de hospitalizacion medica o costos
relacionados con algun accidente, hospital o seguro medico, o cualquier plan de beneficio medico.
Que yo sepa , no existe ninguna condicion fisica , medica que impida que mi hijo (a) participe en este o
cualquier otra actividad.
Yo , autorizo y doy permiso para que un medico seleccionado por el personal supevisor presente en
las actividades para jovenes a proveer el tratamiento que demande y que sea necesario de acuerdo al medico.
Firma del padre/encargado____________________________________ Fecha______________________________
Firma del padre/encargado____________________________________ Fecha______________________________
…… Teniendo en cuenta la situacion de padres de familias solteros, y una posible pena para los niños, la firmas de los dos padres de familia debe ser obtenida siempre que sea posible.
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